2025年，区医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的二十大精神，积极践行习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，全面贯彻落实区委、区政府全面依法治区部署，紧紧围绕医保中心工作，加强组织领导，狠抓工作落实，法治医保建设取得积极成效。

一、主要举措和成效

1.提高政治站位，全面加强党对法治建设的领导。一是加强组织领导。局党组把认真学习贯彻习近平法治思想，推进法治政府建设摆上重要议事日程，将法治医保、统筹推进法治建设工作列入局2025年工作要点，推进法治建设情况纳入党组年终述职内容。二是带头学习法治理论。局党组把法律法规知识学习纳入党组中心组理论学习计划，深入开展《习近平关于全面依法治国论述摘编》、《习近平论全面依法治国》等理论学习并多次进行集中研讨，组织学习了《中国共产党章程》、《中国共产党纪律处分条例》、《中国共产党党和国家机关基层组织工作条例》等党内法规。组织全体党员学习了《中国共产党党员网络行为规定》、《让法治成为全民思维方式和行为习惯——深入学习领会习近平法治思想关于全民守法的重要论述》及《中国共产党不合格党员组织处置办法》等党内法规等。三是落实依法决策要求。研究制定医疗待遇保障、药品耗材采购、医保基金监管等重大政策以及重大项目建设、经费使用等工作时，严格执行广泛征求意见、合法性审核、集体决策等规定程序，促进了民主、科学决策，建立了法律顾问制度，强化科学决策智力支撑。

2.坚持依法行政，增强医疗保障管理服务效能。一是持续优化营商环境。贯彻落实《山东省医疗保障局落实<关于持续深入优化营商环境的实施意见>配套措施》，提升医保服务便捷度和群众满意度。二是推动经办服务下沉。深入推动医保经办服务下沉，建成基层医保工作站点146家，实现镇街、行政村居全覆盖。三是动态管理权责事项。严格执行省市医保系统《医疗保障系统权责清单》，按照省市医保局最新清单对政务服务事项要素及时进行动态维护更新。

3.规范行政执法，构建基金监管长效机制。坚决扛起政治责任，坚持查改治一体推进，以超常规力度抓重点、治痛点、破难点，稳步推进医保基金管理突出问题专项整治各项工作。截至目前，通过各种方式共追回医保基金735.21万元。一是加强领导，压实主体责任。区医保局高度重视，迅速行动，先后7次召开党组会议、多次召开业务会议研究部署相关工作，发挥牵头协调作用，结合我区实际起草了《河东区医保基金管理突出问题专项整治实施方案》，研究制定《河东区关于加强医保基金监管的工作措施》。二是突出重点，推进专项整治。积极推动区内定点医疗机构对照问题清单开展自查自纠，截至目前，自查自纠工作涉及24家医疗机构已退回医保基金549.70万元。4月21日，对相关科室和职责进行调整，明确专人负责医保经办内控管理、DRG疑点数据审核、智能监控事中疑点数据审核、线下抽审病历，持续开展结算数据核查，共拒付医保基金57.72万元。三是加大力度，提升监管实效。持续加大医保基金监管力度，利用大数据模型筛选疑点数据有针对性进行核查，核查市局下发的国家局追溯码疑点线索、医保与工伤重复报销疑点和儿童限制用药疑点数据等疑点数据28批27007条，已经查实5672条，确认违规金额56570元；截至目前，全区已检查定点医药机构60家，追回医保基金103.9882万元，全市交叉检查反馈违规使用医保基金汤头卫生院正在申诉核减中。另外，行政处罚2家，罚款23.8万元，正在审核准备立案8家，约谈5家医疗机构相关负责人，对28家医药机构相关人员89人进行支付计分。严格协议管理，2025年以来定点医药机构注销35家，暂停定点医药机构43家。四是加强合作，健全协同监管。认真梳理监管、稽核工作过程中需向职能部门移交的问题线索，截至目前已移交纪委问题线索16条，移交公安部门线索3条，移交卫健局9家，市场监管部门7家定点医药机构。在生育疑点数据核查中，发现参保人杨萍、陈晓燕等通过挂靠方式骗取生育津贴，涉嫌欺诈骗保，相关线索已经移交公安部门，公安部门对涉案的公司法人、经办人等共4人采取了强制措施，现正移交检察院起诉。

二、存在不足和原因

1.社会监督力度不够。在“公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定”程序执行上存在差距，部分决策听取群众意见不充分。深入群众不够，没有从最底层去了解群众的想法，接受群众的监督。

2.普法活动效果不佳。普法工作是一个繁杂的系统工程，需要做的事情很多。但是我局承担医保经办业务，因此人员工作压力大、任务重，顾此失彼，对普法工作缺乏精力。少数干部职工自身法律素质不高，在实际工作中需要宣传法律时，宣传走样，效果不佳。

3.政务公开力度不够。我局政府信息公开工作虽然取得了一些进步，但是对照文件规定和上级要求，距离社会公众的愿望，还存在一定差距。少数干部职工对政府信息公开工作的重要性认识依然不足，怕公开、烦公开等惯性倾向依然存在，影响到主动公开工作的落实。信息公开类型及内容覆盖不够全面，对公众关心的热点、焦点问题信息关注、回应不够。

三、2025年工作安排

1.依法决策，提高领导干部责任意识。领导干部要坚持依法办事、依法行政，把依法决策贯彻到决策全过程。进一步完善内部决策规则，使各科室严格按照法律规定的职责行使行政决策权。建立健全公众参与、专家论证、合法性评估、重大决策集体讨论和决策公开等制度，广纳民意，科学决策。

2.广泛发动，聘请社会监督员参与工作。根据临沂市医疗保障社会监督员制度，从我区人大代表、新闻媒体代表、定点医疗机构代表、定点连锁药店代表中聘请社会监督员，明确社会监督员的聘任条件、工作职责、监督范围和工作纪律，促使社会监督员在维护医保基金安全，提升经办服务水平，促进我区医疗保障事业发展等方面发挥重要作用。

3.探索创新，多渠道开展普法宣传工作。创新方式方法，将枯燥的法律条文生动化、形象化，易于群众接受，更好地提升普法实效。利用新媒体等途径，播放有针对性的短视频，让老百姓广泛接受到法制教育，从无形之中将遵纪守法、学法用法的意识植根心中。充分应用村（社区）文化广场及活动场所等平台，广泛开展法制讲座、法律宣传咨询等活动，寓教于乐，让老百姓在日常生活中接受法治文化的熏陶，在潜移默化中培养起崇尚法治的理念。