2025年，在区委、区政府坚强领导下，区医保局深入贯彻落实上级医保部门决策部署，真抓实干、砥砺奋进，各项工作稳步推进，现将有关情况报告如下：

一、2025年度工作总结

（一）在中央八项规定精神学习教育中锻造医保铁军。一是深化学习研讨。领导班子深学细悟习近平总书记关于作风建设重要论述及中央八项规定精神，以上率下；机关党支部紧扣医保工作实际，组织集体研讨；党员立足岗位职责，学用相长，着力将学习势能转化为提升医保服务效能的强大动能。活动开展以来开展理论学习中心组学习讨论3次，青言纪语微课堂2次，主题党日活动3次。二是坚持以查促改。紧扣巡察反馈意见，聚焦漠视群众利益、文风会风虚浮等问题，形成班子问题清单5条，领导干部问题13条。组织全员对照查摆，推动问题查深查实、整改责任到岗到位。确定反面典型案例1个；普通党员干部通过自我检查、谈心谈话等方式深入查摆具体表现，梳理形成问题22个；通过支部书记和党员开展一对一谈话共查摆问题26个；年轻干部结合岗位特点查摆廉政风险点5个。三是强化警示教育。组织参加全区警示教育大会、全市医保系统警示教育会，组织人员到河东区纪委镜鉴讲堂和临沂市党风廉政教育基地开展学习教育。深度剖析各级下发的典型案例，以案为鉴，警钟长鸣。

（二）在突出问题专项整治中守护基金安全。坚决扛起政治责任，坚持查改治一体推进，以超常规力度抓重点、治痛点、破难点，稳步推进医保基金管理突出问题专项整治各项工作。截至目前，通过各种方式共追回医保基金735.21万元。一是加强领导，压实主体责任。区医保局高度重视，迅速行动，先后7次召开党组会议、多次召开业务会议研究部署相关工作，发挥牵头协调作用，结合我区实际起草了《河东区医保基金管理突出问题专项整治实施方案》，研究制定《河东区关于加强医保基金监管的工作措施》。二是突出重点，推进专项整治。积极推动区内定点医疗机构对照问题清单开展自查自纠，截至目前，自查自纠工作涉及24家医疗机构已退回医保基金549.70万元。4月21日，对相关科室和职责进行调整，明确专人负责医保经办内控管理、DRG疑点数据审核、智能监控事中疑点数据审核、线下抽审病历，持续开展结算数据核查，共拒付医保基金57.72万元。三是加大力度，提升监管实效。持续加大医保基金监管力度，利用大数据模型筛选疑点数据有针对性进行核查，核查市局下发的国家局追溯码疑点线索、医保与工伤重复报销疑点和儿童限制用药疑点数据等疑点数据28批27007条，已经查实5672条，确认违规金额56570元；截至目前，全区已检查定点医药机构60家，追回医保基金103.9882万元，全市交叉检查反馈违规使用医保基金汤头卫生院正在申诉核减中。另外，行政处罚2家，罚款23.8万元，正在审核准备立案8家，约谈5家医疗机构相关负责人，对28家医药机构相关人员89人进行支付计分。严格协议管理，2025年以来定点医药机构注销35家，暂停定点医药机构43家。四是加强合作，健全协同监管。认真梳理监管、稽核工作过程中需向职能部门移交的问题线索，截至目前已移交纪委问题线索16条，移交公安部门线索3条，移交卫健局9家，市场监管部门7家定点医药机构。在生育疑点数据核查中，发现参保人杨萍、陈晓燕等通过挂靠方式骗取生育津贴，涉嫌欺诈骗保，相关线索已经移交公安部门，公安部门对涉案的公司法人、经办人等共4人采取了强制措施，现正移交检察院起诉。

（三）在重点任务落实中提高保障水平。一是持续加大参保扩面力度。2025年度全区参保人数478918人（其中居民403567人，职工75351人），参保任务完成率97.3%。9月18日，省医保局印发《关于公布全省基本医保参保扩面创新实践案例的通知》，河东区医保局《创新机制 优化服务“三个到位”推进学生参保全覆盖》作为案例入选。9月25日，省医保局在河东区召开全省基本医保参保扩面工作推进会议，河东区医保局作了典型发言。全力推进2026年度居民征缴工作，截至目前，全区居民参保391377人，参保任务完成率96.59%。二是持续提高基层公立医疗机构保障水平。落实区政府工作报告支持医保基金向基层公立医疗机构倾斜的要求，在年度总控额度测算时执行了公立医疗机构提高不超过5%比例的倾斜政策，9家公立医疗机构2025年度总分配额度12184.63万元，比2024年增加了2289.73万元，增长率为23.14%，2025年公立医疗机构基金分配占比为32.47%，比2024年提升了4.57%。三是持续发挥医保兜底保障作用。始终坚持认定准确，高效办结的原则推进长护险业务认定，确保业务受理准确，待遇享受及时。截至目前，长护险认定通过16人，享受待遇人数累计113人，2025年度全区职工长护险共参保人员76967人，筹资769.67万元，支付基金123.53万元。与区民政局、区农业农村局建立信息共享机制，实现医疗救助人员动态管理。截至目前共推送接收共享信息11批次，医疗救助资金资助参加居民医保3809人次，参保补贴金额87.69万元，全区累计救助21084人次，支付医疗救助资金456.41万元。2025年之前的医疗救助费用全部拨付到位，无历史欠款。

（四）在营商环境优化中助力高质量发展。一是全面落实经办服务“市域通办”。根据市医保局统一部署，全面实现参保登记等27项医保经办服务事项“市域通办”，其中参保登记、异地就医备案等13个事项实现即时办结，手工报销登记等14个事项为推送办结，截至目前，共办理“市域通办”服务事项372人次。11月26日，省医保中心授予河东区医保中心“市域通办”工作先进集体。二是提升基层医保服务能力。为全区147家基层医保工作站点开通基层服务平台权限，基本实现“15分钟”医保服务圈，服务群众约11万人次，4月25日，全省基层医保服务能力提升巡回指导现场会在我市召开，我区八湖镇医保工作站、徐太平村医保工作点作为现场观摩点作了经验介绍。三是帮助药企及时回款。通过电话沟通、现场调度、开会落实等多措并举的方式对8家基层医疗机构的历史非集采药款进行催缴，催缴2020年药款402.54万元，催缴2023年药款322.09万元。实行集采产品货款直接结算月付制。2025年集采产品货款2300.08万元直接拨付配送企业结算账户，减轻了药企运营压力。

（五）在医保信息化建设中强化服务能力。一是强化医保码、移动支付应用。以医保码应用为核心，全面推进医保码全流程应用建设及使用，截至11月底全区医保码结算率达到62.83%，较去年同期增加19.05个百分点。持续引入刷脸支付系统等先进手段，实现了医保就医流程的智能化、便捷化，新上线22家村卫刷脸设备，大大提高了基层医疗机构就医的便利性。二是强化药品追溯码应用。按照省、市工作开展进度推进追溯码信息采集工作系统改造和应用。召开追溯码信息采集工作推进会，推进医药机构推进追溯码信息采集工作。每周调度定点医药机构追溯码信息采集接入率、扫码率工作情况，做好对照核查。落实国家局7月1日起“依码结算、依码支付”要求，做到“应扫尽扫”。三是强化医保支付资格管理。4月下旬开始部署定点医疗机构医保支付资格系统改造，6月底完成区内24家定点医疗机构已全部完成医保支付资格接口系统改造。6月中下旬，组织全区496家医疗机构开展医保支付资格服务承诺书网上签署，医师、药师等1252人是医保支付资格人员的信息维护，签署率和维护率均为100%。

二、2026年工作谋划

（一）强化医保基金管理。根据市局工作安排，第一时间启动2025年度清算和2026年度总额测算，严格实行医疗保障服务协议履行评价机制，将医保协议履行评价结果与年终清算（超支分担）、次年度总额控制指标挂钩，贯彻落实区政府要求，在政策允许范围内对公立医疗机构进行分配倾斜。

（二）加强医保基金监管。巩固专项整治成果，持续开展打击欺诈骗保专项行动。加强对医保基金使用的日常监管，建立常态化监管机制，实现监管全覆盖、无死角。充分运用大数据、人工智能等信息技术手段，创新医保基金监管方式方法。开展医保支付资格管理工作，构建守信激励、失信惩戒的医保基金监管信用体系。进一步加强与公安、卫健、市场监管等部门的协同配合，建立健全联合执法机制。加强与司法机关的衔接，对涉嫌犯罪的欺诈骗保案件，及时移送司法机关依法处理，提高违法成本，维护医保基金安全。

（三）提高经办服务质量。继续落实推动经办服务事项“市域通办”，根据市医保局统一部署，全面推动参保登记等27项医保经办服务事项“市域通办”。结合工作实际，制定河东区基层医保工作站点政务服务事项清单，为147家工作站点开通基层服务平台权限，对各医保工作站点做好培训督导，切实提高基层经办人员的工作能力。

（四）深化医保领域改革。根据市局安排部署，实施一批医保“小切口”改革。比如，探索中西医“同病同效同价”支付改革，即治疗同一种疾病，中医和西医疗效相同的，可以实行同等支付标准。