2022年，河东区医保局在区委、区政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以提升群众满意度为目的，从解决具体问题入手，努力打造人民群众满意的“医路有我”服务品牌。

一、2022年工作总结

（一）聚力经办提升，推动高效医保建设。一是通过完善电话服务制度，解决人员力量缺乏、电话设置不足、缺乏培训等问题。二是通过组织针对窗口和医疗机构经办人员的培训，开展政策知识测试，提升经办水平。三是大力推行网上办、掌上办、电话办、帮办待办等便民经办模式，减少聚集排队，让群众少跑腿，数据多跑路。四是及时受理慢特病申请，确保待遇享受及时。

（二）聚力改革攻坚，推动公平医保建设。一是大力推进全民参保，全区参保人员77.3万人，其中职工6.7万人、居民70.6万人。二是稳妥有序落实特殊群体保障政策。及时与相关部门对接获取特殊群体信息，确保财政代缴人员应保尽保；及时完成医保帮扶对象身份维护、待遇核定、手工报销、医疗救助费用结算。三是大力开展职工长护险。构建为失能人员服务的机构和团队，全年待遇享受人数131人；组织专业医护团队开展每月一次的上门照护指导，提高居家护理近亲属照护技能，提升失能人员照护质量。四是积极开展DRG付费改革。通过成立工作专班、召开推进会议、组织学习培训、现场督导检查，逐步将符合条件的医疗机构纳入DRG控费。五是落实常态化带量采购。1-12月先后组织15家医院多次开展报量工作，药品涉及4批次178种、高值医用耗材涉及种植牙1批1个品种；目前全区15家公立医院使用的集采药品涉及常见病、慢性病、抗感染用药等共计176种。六是进一步推动医保经办下沉。在基本建立起沉到底、广覆盖的县乡村三级医保经办网络基础上，医保服务下沉工作从以“建”为主到以“管”为主转变，逐渐探索形成一套实用有效的管理新机制，将医保下沉工作做实做细。

（三）聚力化解风险，推动安全医保建设。一是进一步强化内控，规范医保基金管理。按照“以收定支，收支平衡，略有节余”的要求，制定居民医保基金总额预付，与各医疗机构签订长期和补充协议，规范基金管理。严格落实医保基金财务内部控制、财务报表分析、内部牵制、财务管理岗位责任制度和财务档案管理制度，强化基金内控管理。二是加强医保基金政策宣传。4月份开展“共筑医保基金防护线，管好用好群众治病钱”集中宣传月活动。三是持续加强监管稽核。相继开展全区药店医保基金使用稽查专项行动、“双随机、一公开”检查、基层医疗卫生机构医保基金使用管理问题整治“回头看”等系列活动；推进实名制就医，要求基层定点医疗机构配备扫码墩、身份证识别器等设备，杜绝只在信息系统中输入姓名、身份证号即可实现就医购药和医保结算情形存在。

二、2023年工作计划

一是进一步推进医保行风建设。严格落实医保经办服务“四最”和“六统一”要求，加强经办人员管理和培训，持续提升自身经办服务质量。

二是进一步宣传医保惠民政策。以群众满意度工作为契机，把群众对医保工作的要求，转化为全体医保人干事创业的动力。特别针对老年人、低收入人群等弱势群体，通过咨询电话、定点医药机构宣传、“医保赶大集”、“医保走亲戚”等各种形式精准开展政策宣传和解读。

三是进一步开展基金监管稽核。聚焦违法违规高发领域、基金使用重点对象、欺诈骗保重要线索和投诉、举报问题集中领域，通过分类施策、精准监管，持续开展医保基金违法违规使用问题专项整治。

河东区医疗保障局

2023年1月17日