《临沂市基本医保定点医药机构资源配置规划（2026-2028年）》问答解读

问：如何理解目标值、实际值和测算值？

每千常住人口医疗卫生机构床位数是衡量医疗卫生服务可及性和资源分配合理性的重要依据，是衡量医疗资源供给的重要指标。《规划》分别将《临沂市“十四五”医疗卫生服务体系规划》每千人口医疗卫生机构床位数、2024年度全市每千人口医疗卫生机构床位数、基本医保需要千人床位数列为目标值、实际值、测算值。

目标值：目标值是指预期达到的数量指标。《临沂市“十四五”医疗卫生服务体系规划》确定，到2025 年全市每千人口医疗卫生机构床位数为7.45张（“十五五”规划出台后，按照新规划作为目标值）。《规划》以此数据为目标值。

实际值：实际值是指现实中已经达到的数量指标。根据临沂市卫生健康委员会官方网站公布的《2025年度临沂市医疗卫生基本情况》数据显示：2024年度末，全市开放床位数84634张。按照全市常住人口1084.84万人计算，每千常住人口实际床位数达到7.8张。本规划以此数据为实际值。

测算值：测算值是指通过特定公式或计算方式测出的数量指标。基本医保需要千人床位数的配置，与住院服务需求、平均住院日呈正相关，与病床使用率呈负相关。同时考虑参保群众异地就医、医保基金支付能力等因素，引入患者调节系数、基金调节系数进行计算。本规划将基本医保需要千人床位数作为测算值。经测算，2024年度全市基本医保需要千人床位数为6.21张。

问：如何判断提供住院类医疗机构是否可以新增定点？

全市基本医保需要千人床位数（6.21张）小于每千人口医疗卫生机构床位数（7.45张），且小于每千常住人口实际床位数（7.8张）时，暂停全市（含各县区）当年度提供住院类医疗机构的医保定点申请受理和评估。

全市基本医保需要千人床位数大于每千人口医疗卫生机构床位数（7.45张），且大于每千常住人口实际床位数（7.8张）时，可以将符合条件的医疗机构纳入医保定点管理。

当县域内出现测算值小于目标值和实际值的情况时，暂停县域内本年度医疗机构新增医保定点的受理和评估；当县域内测算值大于目标值和实际值时，可以受理医疗机构新增定点申请，同时需符合“15分钟医保服务圈”规划。

问：如何理解“15分钟医保服务圈”？

根据国家医疗保障局有关要求，“15分钟医保服务圈”服务半径800米范围内，同类型定点医药机构，只可存在一家，以拟新增定点的医药机构或者拟变更、新增地址的定点医药机构为原点（以市、县行政审批局审批的医疗执业许可证或药品经营许可证登记地址为准），半径800米范围内有同类型定点医药机构的不再新增；半径800米范围内无同类型定点医药机构的可以申请新增定点。

问：如何判断仅提供门诊服务的医疗机构是否可以新增定点？

仅提供门诊服务的医疗机构，受“15分钟医保服务圈”调控。按照全市卫生健康“十五五”、医疗卫生设施空间布局、医疗机构设置等规划设立的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（包括一体化管理的社区卫生服务站、村卫生室）以及高等院校等内设医疗机构符合条件的，可优先纳入医保定点。

问：如何判断零售药店是否可以新增定点？

零售药店，受“15分钟医保服务圈”调控。在“15分钟医保服务圈”覆盖区域，药店（含“双通道”药店和门诊统筹药店）的经营类别、服务能力、医保目录药品供应范围相似，不再受理新增定点申请（非永久禁止，而是基于当前区域饱和状态的临时限制）。

鼓励全国性或区域性连锁药店，申请医保定点资格；支持当前无任何医保定点药店的区域（如新建社区、偏远乡镇），现有药店服务能力不足（如人口/药店比例超标，或购药排队时间长），农村乡镇、城乡结合部等传统药店覆盖率低的区域，新开设且符合规划要求和医保定点条件的零售药店，纳入医保定点管理。

问：当出现什么特殊情形时，暂停受理医保定点申请？

1.居民或职工医保基金上年度支出总额大于收入总额，医保基金出现缺口。

2.我市医保基金运行状况已经触及或接近上级监测的风险阈值，被上级医保部门发函提示，须采取措施防范基金穿底风险。

3.居民或职工医保基金的累计结余，按照当前每个月的平均支出水平计算，已经达不到国家规定的最低可支付月数标准（职工医保统筹基金12个月、居民医保基金6个月），触及医保基金“安全线”。

问：新增执业地点或变更经营地址的定点医药机构如何受理？

已纳入医保定点的医疗机构（如三甲医院、社区卫生服务中心）在原执业地址之外新设立的分院区（含门诊）、分支机构或独立院区的医保定点资格需重新申请，并且需符合医保部门对医疗机构布局的整体规划。

已获得医保定点资格的医疗机构（如医院、诊所）或零售药店，变更经营地址（如从A街道搬到B街道）的，要重新提出现场评估申请，并且需符合医保部门对医疗机构布局的整体规划。

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